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오늘은 피부보습제(흉터크림, MD크림 등) 관련 실손의료비 보상 기준에 대해 안내드리겠습니다.
먼저 원칙적으로 말씀드리면, 보습제나 흉터크림과 같은 제품은
일반적인 의료비로 보지 않기 때문에 실손보험에서는 보상이 어려운 항목에 해당합니다.
특히 흉터크림과 같이 외모 개선의 목적이 있는 경우에는 치료 목적이 아닌 것으로
판단되어 비급여라 하더라도 청구가 불가능합니다.
다만 예외적으로 보상이 검토될 수 있는 경우가 있습니다.
해당 보습제가 단순 구매나 개인적인 사용이 아니라, 치료를 위한 과정에서
의사나 간호사 등 의료진이 직접 개입하여 의료행위의 일부로 사용된 경우입니다.
예를 들어 수술이나 상처 치료 과정 중 의료진이 직접 환부에 도포하거나
처치의 연장선상에서 사용된 경우라면, 이는 단순한 제품 사용이 아니라
의료행위에 포함된 것으로 판단될 수 있습니다.
이 경우에도 아무 조건 없이 보상이 되는 것은 아니며,
반드시 의료진이 치료 목적으로 직접 사용했다는 내용이 확인되어야 합니다.
이를 위해 의사 소견서 또는 진료기록상 ‘의료진이 직접 도포 또는 사용’했다는 내용이
명확히 기재되어 있어야 하며, 이러한 서류가 제출된 경우에 한해 심사가 진행됩니다.
또한 보상 가능 수량에도 제한이 있습니다. 의료행위 과정에서 실제로 사용된 개수만
인정되기 때문에 통상적으로는 통원 1회당 1개 정도만 인정되는 것이 일반적입니다.
여러 개를 처방받았더라도 환자분이 직접 집에서 사용하는 용도로 받은 경우라면
해당 부분은 보상 대상에서 제외됩니다.
특히 중요한 부분은 최근 판례 기준입니다.
2019년 8월 30일 대법원 판결 이후, 보습제와 같은 항목에 대해서는
‘의사의 치료행위 중 직접 사용된 경우’만 외래 제비용으로 인정된다는 기준이 명확해졌습니다.
이에 따라 보험사에서는 일정 기간 동안 경과 유예를 두고 일부 보상을 진행해 왔으나,
2022년 1월 이후부터는 해당 기준이 엄격히 적용되어 현재는 대부분의 경우 보상이 제한되고 있습니다.
추가로 MD크림과 같은 제품은 약사법상 의약품이 아니라 의료기기법상 의료기기로 분류됩니다.
실손보험 약관에서는 통원 제비용을 ‘의사가 주체가 되는 의료행위로 인해 발생한 비용’으로
한정하고 있기 때문에, 단순히 처방을 받아 구매한 의료기기는 해당 기준에 부합하지 않아 보상이 어렵습니다.
정리하자면,
1. 단순 처방 또는 개인 사용 목적의 보습제는 보상이 불가하며
2. 의료진이 치료 과정에서 직접 사용한 경우에 한해
3 그 사실이 확인되는 소견서 등 증빙이 있을 때만 제한적으로 심사가 가능하고,
4. 인정되는 수량도 실제 사용된 범위 내로 제한됩니다. (통원1회당 1개 지급)
혹시 고객님께서 해당 치료 과정에서 의료진이 직접 사용한 부분이 있으시다면,
관련 소견서나 진료기록을 준비해 주시면 보다
쉽게 보상받는 지름길이라 하겠습니다.
실손의료비에서 흉터 개선, 색소 완화, 피부결 개선 등은
대부분 외모 개선 목적으로 판단하여 보상 불가하고,
의학적으로 치료가 필요한 상태인지가 중요합니다.
글 읽어주셔서 감사합니다.