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실손보험 상담을 하다 보면 가장 많이 받는 질문 중 하나가
“영양제도 보험 되나요?”, “시험관 시술은 왜 안 되나요?”입니다.
병원비를 냈는데 보험금이 지급되지 않으면 누구나 당황하게 됩니다.
실손보험은 모든 의료비를 보장하는 상품이 아니라, ‘질병 치료 목적’인지 여부에 따라 보상 여부가 달라집니다.
오늘은 약관에 자주 등장하는 보상 제외 항목을 쉽게 정리해 보겠습니다.
1. 영양제·비타민은 왜 실손보험이 안 될까?
핵심: 몸에 좋으려고 먹는 것은 보험 대상이 아님
해당 항목
- 영양제
- 비타민제
- 보신용 투약
- 의약외품 비용
보험은 ‘치료’를 위한 비용을 보장하는 상품입니다.
그래서 건강관리나 체력 보충 목적으로 드시는 영양제나 비타민, 보약 같은 비용은 보상이 되지 않습니다.
쉽게 말해 아프지 않아도 먹는 것은 보험 대상이 아닙니다.
▷ 단서
다만, 질병 치료 과정에서 의사가 치료 목적으로 처방한 경우라면 보상될 수 있습니다.
▷ 실제 상담 사례
고객: “병원에서 비타민 주사를 맞았는데 보험이 되지 않나요?”
설명: “피로 회복 목적이라면 건강관리로 판단되어 보상이 어렵습니다.
다만 질병 치료 과정에서 필요해 처방된 경우에는 보상 여부가 달라질 수 있습니다.”
2. 키 크는 주사는 보험이 될까?
해당 항목
- 성장 촉진 치료
- 호르몬 투여
중요한 예외
- 성조숙증 치료 목적 호르몬 투여 → 보상 가능
(국민건강보험 요양급여 기준 충족 시)
키를 크게 하거나 성장 촉진을 위한 치료는 일반적으로 치료가 아니라 선택적 관리로 보기 때문에 보상되지 않습니다.
하지만 성조숙증처럼 질병 치료 목적이라면 예외적으로 보험금이 지급됩니다.
→ 기준: 건강보험에서 치료로 인정되는 경우
3. 시험관 시술은 실손보험 보장이 안 되는 이유
핵심: 질병 치료가 아니라 임신 준비 영역
해당 항목
- 불임검사
- 불임수술
- 불임복원술
- 보조생식술
- 인공수정
- 체외수정(시험관 시술)
임신을 돕기 위한 검사나 시술은 질병 치료라기보다 임신을 위한 의료행위로 보기 때문에 실손보험에서는 보상하지 않습니다.
4. 친자확인 검사는 왜 보험이 안 될까?
해당 항목
- 친자 확인 검사
고객 설명 스크립트
친자 확인처럼 치료와 관계없는 개인적 확인 목적의 검사는 의료비라도 보험 보장 대상이 아닙니다.
5. 가장 중요한 예외 규정
이 핵심입니다.
“회사가 보상하는 질병 치료 목적이면 보상 가능”
쉽게 설명하면
- 건강관리 목적 → 보상 안됨
- 선택·미용·준비 목적 → 보상 안됨
- 질병 치료 목적 → 청구 가능
▷ 한 줄 요약
보험은 ‘건강해지기 위한 비용’이 아니라 ‘아픈 것을 치료하는 비용’을 보장합니다.
※ 본 내용은 실손의료보험 표준약관 및 국민건강보험 요양급여 기준을 바탕으로 일반적인 보상 원칙을 쉽게 설명한 내용입니다. 실제 보상 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.
▷ 지금까지 내용을 한눈에 정리하면 다음과 같습니다.
| 영양제·비타민 | X | 건강관리 목적 |
| 보약·의약외품 | X | 치료 목적 아님 |
| 성장촉진 치료 | X | 선택적 치료 |
| 성조숙증 호르몬 치료 | O | 질병 치료 |
| 불임검사·시험관 시술 | X | 임신 준비 |
| 친자확인 검사 | X | 개인적 목적 |
| 질병 치료 목적 처방 | O | 치료 행위 |