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업무 중 다치셔서 산재보험으로 치료를 받으신 경우에는 치료비가 먼저 산재보험에서 지급됩니다.
실손보험은 같은 치료비를 중복해서 보상하지는 않기 때문에, 산재보험에서 이미 지급된 금액은 제외하고 계산합니다.
다만 산재보험에서 전부 처리되지 않고 고객님이 직접 부담한 병원비가 있다면 그 부분은 실손보험에서 보상 대상이 될 수 있습니다.
1. 산재보험으로 처리 후 실손보험의 보장기준
자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담 의료비 제3조(보상종목별 보상내용) (2) 상해통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다
자동차보험이나 산재보험으로 이미 치료비를 받은 경우 실손보험이 어떻게 처리되는지에 대한 규정입니다. 쉽게 설명드릴게요.
우선 원칙부터 말씀드리면,
교통사고나 업무 중 사고가 나면 치료비는 먼저 자동차보험이나 산재보험에서 지급됩니다.
그래서 같은 치료비를 실손보험에서 또 전부 지급하면 이중 보상이 되기 때문에, 실손보험에서는 이미 다른 보험에서 받은 금액은 제외하고 계산합니다.
그런데 여기서 중요한 부분이 하나 있습니다.
자동차보험이나 산재보험이 치료비를 전부 다 내주는 건 아니고,
환자 본인이 일부 부담하는 금액이 생길 수 있습니다.
이걸 ‘본인부담 의료비’라고 합니다.
약관 내용은 바로 이 부분을 말하는 건데요,
다른 보험에서 보상받지 못하고
고객님이 실제로 병원에 직접 낸 비용이 있다면
그 본인부담 의료비는 실손보험 통원 보장 기준에 따라 다시 보상해 드린다는 의미입니다.
즉 정리하면,
- 자동차보험/산재보험이 먼저 치료비 지급
- 이미 받은 금액은 제외
- 하지만 내가 실제로 낸 병원비가 남아 있다면
- 그 금액은 실손보험 통원 보장 기준으로 보상 가능
이라고 이해하시면 됩니다.
그래서 사고 치료 후에는
다른 보험에서 '얼마 지급됐는지’와
‘본인이 실제 부담한 금액’이 확인되는 서류가 중요합니다.
2. 본인부담 의료비가 건강보험 적용 대상인지 여부
약관 내용의 끝 문장 중 ‘보장종목별 보상내용에 따라 보상합니다’에서
본인부담 의료비를 어떤 비율로 보상할지 정하는 기준이라고 보시면 됩니다.
조금 쉽게 설명드리면요.
실손보험은 병원비를 계산할 때
그 치료가 국민건강보험이 적용되는 치료인지,
아니면 건강보험 적용을 받지 못한 치료인지에 따라 지급 비율이 달라집니다.
① 국민건강보험이 적용되는 치료인 경우
예를 들어 건강보험이 적용되는 일반 진료나 치료라면,
이미 자동차보험이나 산재보험 처리 후
고객님이 일부 부담한 금액이 남았을 때
그 금액은 건강보험 적용 치료 기준으로 계산해서
보통 80~90% 수준을 실손보험에서 보상합니다.
즉,
‘건강보험이 인정한 치료’라면
실손보험도 일반 통원치료와 같은 기준을 적용한다고 보시면 됩니다.
② 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우
반대로,
건강보험 절차를 거치지 않았거나
건강보험 대상이 아닌 치료라면
약관상 건강보험 미적용 의료비 기준이 적용되어
약 40% 지급률이 적용됩니다.
왜냐하면 실손보험은 기본적으로
건강보험 체계를 기준으로 보장 구조가 만들어져 있기 때문입니다.
- 건강보험 적용 치료 → 80~90% 보상
- 건강보험 미적용 치료 → 40% 보상
‘어떤 사고였는가’보다
그 치료가 건강보험 기준 안에 있는 치료인가가 지급률을 결정합니다.
교통사고 치료 후 병원비 일부를 직접 내셨을 때,
- 건강보험 기준 치료 → 실손에서 대부분 보전됨
- 건강보험 제외 치료 → 실손 보상 비율이 낮아짐
이렇게 차이가 생긴다고 이해하시면 됩니다.
3. 산재보험에 따른 실손보험 지급률
산재보험 치료 후 실손보험에서 병원비를 어떻게 계산하는지는
건강보험 적용 여부와 약관 개정 기준에 따라 결정됩니다.
먼저 실손보험은 원칙적으로 건강보험 기준을 바탕으로 보상 비율을 정합니다.
보통 비급여 치료는
건강보험을 적용받지 못했거나 요양급여 절차를 거치지 않은 경우라면
약관상 40% 지급률이 적용될 수 있습니다.
하지만 산재보험 치료는 조금 다릅니다.
산재 치료는 제도상 건강보험을 사용할 수 없고, 대신 근로복지공단이 치료비 대부분을 부담하게 됩니다.
그래서 2015년 11월 30일 약관 개정 이후에는
산재보험에서 지급된 금액을 제외하고,
고객님이 실제로 부담한 병원비에 대해서는 단순 비급여로 보지 않습니다.
근로복지공단이 낸 금액은 제외하고
고객님이 직접 낸 본인부담 의료비만 기준으로
일반 통원치료와 동일한 80~90% 지급률을 적용하도록 변경되었습니다.
- 건강보험을 일부러 안 쓴 비급여 → 40% 기준
- 산재처럼 건강보험을 쓸 수 없는 치료 → 40% 적용 안 함
- 2015년 11월 30일 이후 약관 → 본인부담금에 일반 지급률(80~90%) 적용
즉 산재 치료라고 해서 무조건 보상이 줄어드는 것이 아니라,
실제로 부담하신 금액은 일반 치료와 비슷한 기준으로 보상된다고 이해하시면 됩니다.
※ 한눈에 정리 ※
병원비 보상 비율은 건강보험을 사용할 수 있었는지 여부에 따라 달라집니다.
건강보험 적용이 가능한데 절차를 거치지 않고 치료를 받으신 경우에는 약관상 40% 지급률이 적용될 수 있습니다.
하지만 산재보험이나 자동차사고처럼 건강보험을 제도상 사용할 수 없는 치료는
단순 비급여로 보지 않아 40% 기준을 적용하지 않습니다.
이 경우에는 근로복지공단이나 자동차보험에서 먼저 지급한 금액을 제외하고,
고객님이 실제로 부담하신 병원비에 대해 일반 실손보험 지급률(약 80~90%)을 적용해 보상해 드립니다.