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백내장 수술은 모두 보험이 되는 것으로 알고 계신 경우가 많은데요, 실제로는 목적에 따라 보상이 달라집니다.
보험에서는 먼저 눈의 질병을 치료하기 위한 수술인지를 기준으로 판단합니다.
백내장 때문에 혼탁해진 수정체를 제거하는 기본 치료 목적 수술은 보상이 가능합니다.
이때 국민건강보험 요양급여 기준에 해당하는 일반 인공수정체 사용은 치료로 인정됩니다.
하지만 안경이나 콘택트렌즈를 대신하기 위해
시력을 더 좋게 하려고 선택하는 시력교정 목적의 치료는 다르게 봅니다.
예를 들어 건강보험 비급여에 해당하는 고가 특수렌즈 선택 비용은 치료가 아닌 선택 영역으로 판단될 수 있습니다.
그래서 보험에서는
→ 질병 치료에 꼭 필요한 부분은 보상되고
→ 더 잘 보이기 위해 추가로 선택한 부분은 보상되지 않을 수 있습니다.
즉, ‘치료 목적이냐, 시력 개선 선택이냐’가 보상 기준이라고 이해하시면 됩니다.
1. 다초점렌즈 삽입술의 치료목적 여부
백내장 수술 자체는 눈의 질병을 치료하기 위한 수술이기 때문에 실손보험 보장 대상이 맞습니다.
즉, 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체를 넣는 수술 행위 자체는 치료 목적으로 인정됩니다.
다만 여기서 중요한 건 ‘어떤 렌즈를 사용했는지’입니다.
건강보험에서는 단초점 렌즈만 치료에 꼭 필요한 재료로 인정하고 있습니다.
그래서 단초점 렌즈 비용은 수술비 안에 포함되어 건강보험과 실손보험 기준이 적용됩니다.
반면 다초점 렌즈는 백내장 치료에 반드시 필요한 재료라기보다
안경 없이 잘 보이도록 하는 시력교정 기능이 추가된 렌즈로 판단합니다.
그래서 다초점 렌즈 비용은 수술비에 포함되지 않고
건강보험에서도 ‘비급여 치료재료’로 따로 계산됩니다.
쉽게 말씀드리면,
→ 백내장을 치료하기 위한 기본 수술과 단초점 렌즈는 치료라서 보상 대상이고
→ 안경을 줄이기 위해 선택하는 다초점 렌즈 비용은 선택 치료로 보아 별도 비용 처리된다고 이해하시면 됩니다.
2. 다초점렌즈삽입술 시술 전 검사비용 보상 여부
먼저 단초점 렌즈로 백내장 치료를 하는 경우는 건강보험의 포괄수가제가 적용됩니다.
그래서 검사부터 수술까지 비용 구조가 정해져 있어 보험 분쟁이 거의 발생하지 않습니다.
문제는 다초점 렌즈를 선택한 경우입니다.
백내장 보험 보상은 단순히 수술을 했느냐가 아니라
언제 보험에 가입했는지와 언제 진단·검사를 받았는지를 함께 보고 판단합니다.
먼저 가장 중요한 기준은 약관 개정 시점 (2015년 11월 28일) 입니다.
이 날짜 이전에 가입하신 분들은 보장 범위가 비교적 넓어서
다초점 렌즈 비용이나 검사비까지 보상되는 경우가 많았습니다.
하지만 개정 이후 가입자는 기준이 달라져서
다초점 렌즈 비용은 시력교정 목적의 선택 치료로 보아 보상하지 않습니다.
그리고 여기서 한 가지 더 중요한 것이
백내장 진단과 검사를 언제 받았는지입니다.
보험에서는 백내장이 처음 확인되어 진단된 날짜를 기준으로 보상 여부를 판단하기 때문입니다.
- 2020.9월 이전 → 다초점 관련 분쟁 증가 → 면책 적용
- 2020. 9월 이후 → 급여 기준으로만 제한 보상
정리하면,
→ 치료에 꼭 필요한 일반 백내장 검사는 보상 가능하지만
→ 다초점 렌즈 선택과 연결된 검사비는 보상이 어려울 수 있다고 이해하시면 됩니다.
3. 백내장 수술로 입원 인정 여부
예전에는 백내장 수술을 하면서 병원에 하루 머물면 대부분 입원으로 인정돼서 보험금이 지급되는 경우가 많았습니다.
그런데 지금은 백내장 수술 관련해 기준이 조금 달라졌습니다.
백내장 수술 자체가 의료적으로 짧은 시간에 끝나고 회복이 빠른 수술로 보기 때문에, 기본적으로는 통원 치료에 가까운 수술로 판단하고 있습니다.
그래서 단순히 병원에 몇 시간 머물렀다는 이유만으로 입원으로 인정되지 않고,
왜 입원이 필요했는지
예를 들어 상태 관찰이 필요했는지나 건강상 위험요인이 있었는지 같은 의학적인 필요성이 확인되어야 입원으로 인정됩니다.
예를들어
입퇴원확인서를 통해 실제 입원 기간과 치료내용을 확인하고
검사 결화지 같은 자료로 백내장 상태와 치료 필요성을 확인하게 됩니다.
이 서류는 의학적으로 입원이 필요했던 상황인지 객관적으로 확인하기 위한 자료라고 이해하시면 됩니다.
※ 본 내용은 실손의료보험 표준약관 및 국민건강보험 요양급여 기준을 바탕으로 일반적인 보상 원칙을 쉽게 설명한 내용입니다. 실제 보상 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.