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건강검진과 유사한 비용으로 '검사비'와 관련해서 상해 또는 질병의 치료 목적인정 여부를 두고 고객들의 문의를 많이 받곤 한다.
건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
1. 건강검진 비용 실손보험으로 보장여부
실손보험은 치료 목적 의료비를 보장하는 보험입니다.
그래서 건강상태를 확인하기 위한 건강검진 자체 비용이나 예방접종 비용은 원칙적으로 보상이 되지 않습니다.
-국가검진
-종합건강검진
-추가 선택 검사
이처럼 아프지 않은 상태에서 미리 확인하는 검사는 예방 목적이기 때문에 실손보험 대상이 아닙니다.
결론은,
병을 치료하려고 병원에 간 경우’만 보상되고
건강 확인 차원 방문’은 보상이 어렵다고 이해하시면 됩니다.
2. 건강검진 중 용종제거 시 보장여부
실제로 고객님들이 가장 많이 물어보시는 부분이 바로 이 경우입니다.
건강검진 도중 대장내시경 등에서 용종(폴립)이 발견되어 바로 제거했다면, 이때부터는 단순 검진이 아니라 질병 치료 행위로 판단될 수 있습니다.
검진 → 예방 목적 (보상 X)
용종 발견 후 제거 → 치료 목적 (보상 O 가능)
용종은 방치하면 암으로 진행될 가능성이 있기 때문에 의학적으로 ‘치료 필요성’이 인정되면 실손보험 청구가 가능합니다.
그래서 실제로는
검진비는 제외되고
용종 제거와 관련된 의료비만 보상 대상이 되는 구조입니다.
3. 각종 예방진료, 실손보험에서 보상대상 여부
-예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
-건강검진(공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외)
-멀미예방, 금연 진료
-유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
-각종 증명서 발급
병이 있어서 치료하는 것이 아니라
건강 관리를 위한 목적이므로 보상이 어렵습니다. 단, 파상풍 주사처럼 상처 치료 과정에서 치료 목적으로 맞는 경우는 보상 가능합니다. 증명서 발급은 치료가 아니라 확인이나 행정 목적이므로 보상 대상이 아닙니다.
따라서,
건강검진 자체는 보상이 안 되지만,
검진에서 이상이 발견되어 추가 치료가 시작되면 그때부터 발생한 치료비는 보상될 수 있습니다.